(* - pola obowiązkowe)

1. Dane ubezpieczonego

Imię i nazwisko *:

Nazwa firmy:

Ulica *:

Kod pocztowy *:

Miasto *:

telefon kontaktowy *:

adres e-mail *:

2. Dane jachtu

Typ:żaglowymotorowymotorsailer

Model *:

Producent:

Nazwa:

Rok budowy *:

Wymiary jachtu:

Długość: m

Szerokość: m

Zanurzenie: m

Wyporność: t

Pozostałe dane:

Materiał kadłuba:

Materiał masztu:

Powierzchnia żagli: m2

Napęd mechaniczny:

Typ silnika:wbudowanyzaburtowy

Marka silnika:

Ilość:123

Moc: KMKW

Silniki pomocnicze:

Pozostałe informacje:

Port postoju:

Obszar żeglugi:Wody śródlądowe i morskie 20Mm od brzeguEuropejskie wody morskieBałtykInne

Kraj rejestracji:

Czarter: Bez kapitana Z kapitanem

3. Wartość jachtu PLNEURUSD

Jacht z wyposażeniem *:

Silnik zaburtowy (o ile główny):

Przyczepa podłodziowa:

4. Informacje dodatkowe

Rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej:

Czy posiadali Państwo wcześniej ubezpieczenie jachtu?: NIE TAK

Ubezpieczyciel:

Czy mieli Państwo jakiekolwiek ubezpieczone wypadki / szkody w ostatnich pięciu latach? Jeśli tak to proszę podać ilość szkód oraz krótki opis: NIE TAK

Zakres ubezpieczenia: Casco OC NNW załogi

Inne informacje:

Referent:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Nautica Nord dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu wyceny składki ubezpieczenia (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883) oraz wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną przez Nautica Nord w Gdańsku, ul. Wiolinowa 11, 80-298 Gdańsk zgodnie z ustawą z 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.).

Przepisz poniższy kod: